【继续医学教育】从肺功能改善看慢性阻塞性肺(2)

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摘要：GOLD中指出，联合使用不同作用机制和作用时间的支气管舒张剂，与单一支气管舒张剂药量相比，可以增加支气管舒张程度并降低不良反应的发生风险[12]。

GOLD中指出，联合使用不同作用机制和作用时间的支气管舒张剂，与单一支气管舒张剂药量相比，可以增加支气管舒张程度并降低不良反应的发生风险[12]。LAMA/LABA或ICS/LABA协同较单药改善肺功能的效果更好[12]。一项对3项研究的汇总分析结果显示，初始治疗人群(mMRC≥2)在治疗第169天时，LAMA/LABA(乌美溴铵/维兰特罗)与噻托溴铵比较可更大程度改善FEV 1(252 ml，107 ml，差异为146 ml，95%CI为102~189，P<0.001)[18]。乌美溴铵/维兰特罗与噻托溴铵维持治疗相比，患者呼吸困难症状得到显著改善(tdi较基线改善≥1)的几率是噻托溴铵的1.78倍[19]。在shine研究中，格隆溴铵/茚达特罗与噻托溴铵、格隆溴铵、茚达特罗单药和安慰剂比较可明显改善中重度慢阻肺患者的肺功能，治疗26周后，fev>

一项系统综述纳入了99项研究，包含了约10万例慢阻肺患者，结果显示双联疗法比LAMA或LABA单药治疗患者的症状改善更明显;在FEV 1改善方面，LAMA/LABA疗效更为明显[22]。最近Aziz等[17]在一项基于74项随机对照研究(74 832例患者)的荟萃分析中，比较了SAMA、LAMA、LAMA/LABA和ICS/LABA在肺功能改善方面的差异，研究结果显示用药后12和24周，LAMA、LAMA/LABA及ICS/LABA对肺功能的改善作用优于安慰剂和SAMA单药[17]，除阿地溴铵/福莫特罗之外，所有LAMA/LABA类药物改善肺功能的作用均优于LAMA单药和ICS/LABA[17]。另一项Cochrane系统综述结果同样表明，与ICS/LABA相比，LAMA/LABA可更显著改善用药前FEV 1并增加SGRQ评分(≥4分)，且降低肺炎的发生率[23]。另外，就药物经济学而言，一项对加拿大、法国、意大利和葡萄牙4国的中重度慢阻肺患者的研究结果表明，使用LAMA/LABA比ICS/LABA更经济[24]。

现有的LAMA/LABA双联制剂很多，但对不同LAMA/LABA药物之间疗效比较的研究较少。有学者尝试通过荟萃分析比较常用LAMA/LABA药物疗效的差异，结果显示，乌美溴铵/维兰特罗(62.5/25 μg)改善肺功能的有效性最佳，其次为格隆溴铵/茚达特罗(50/110 μg)、噻托溴铵/奥达特罗(5/5 μg)和阿地溴铵/福莫特罗(400/12 μg，中国未上市)[25]，该结果需要更多头对头的研究结果支持。目前，乌美溴铵/维兰特罗是唯一被头对头研究比较证实有优势的LAMA/LABA[26]。一项纳入多症状中度慢阻肺患者(50%≤舒张后FEV 1占预计值%≤70%，且mMRC≥2，同时研究全程不接受含ICS治疗方案)的多中心、随机、开放标签、每期8周的交叉研究结果显示，乌美溴铵/维兰特罗与噻托溴铵/奥达特罗相比，达到优势分析终点时，FEV 1改善更明显(180 ml，128 ml，95%CI为28~77 ml，P<0.001)，其中谷值平均改善多达52>

(三)LAMA/LABA/ICS三联制剂

尽管三联制剂在中国还没有上市，但在国际上已经受到越来越多的关注。IMPACT研究纳入了10 355例CAT≥10、FEV 1占预计值%<50%、近1年发生≥1次中至重度急性加重或fev>

GOLD 2019中已将2种LAMA/LABA/ICS三联药物列为慢阻肺患者常用的维持药物[12]。因此，对于随访不理想的患者，尤其是急性加重发生控制不佳的患者，可考虑选择LAMA/LABA/ICS，但考虑到ICS的不良反应，选用三联药物时需要综合考虑血嗜酸细胞计数和患者的急性加重风险(嗜酸细胞≥300或嗜酸细胞≥100且发生≥2次重度急性加重/1次住院时推荐)，并严密监测患者的临床症状[12]。

三、总结和展望

肺功能是判断呼吸气流受限的客观指标，在慢阻肺诊断、病情进展、预后评估等方面均有重要的临床参考价值，并与慢阻肺患者的症状表现、急性加重的发生率、生存质量和生存期均密切相关，争取更早、更大程度地改善患者肺功能可以延缓病情进展，取得更佳的临床疗效。

不同的治疗慢阻肺的药物对改善肺功能的疗效可有一定区别。总体而言，在肺功能改善方面，三联优于双联，双联优于LAMA或LABA单药。LAMA/LABA/ICS对肺功能的改善程度最大，但可能引发肺炎。最新版GOLD中推荐，以嗜酸粒细胞计数为生物标志物来指导三联制剂的应用。LAMA/LABA是改善慢阻肺患者临床症状的核心药物，在除三联制剂之外的所有药物中，LAMA/LABA对肺功能改善的疗效最好，且与ICS/LABA相比，在药物经济学方面也有优势，将逐渐成为目前慢阻肺治疗中的主流药物。需注意的是，肺功能改善虽与症状改善、急性加重次数减少和生存期延长密切相关，但并不能完全等同。与ICS/LABA相比，LAMA/LABA可进一步改善肺功能、呼吸困难和生命质量。在减少急性加重方面，对于低风险的患者(近1年发生<2次中度急性加重，无重度急性加重)，各项研究结果均证实LAMA/LABA优于ICS/LABA，但对于高风险患者(近1年发生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重)，两者的疗效差异有待进一步研究[12]。

文章来源：《继续教育研究》 网址: http://www.jxjyyj.cn/zonghexinwen/2020/0728/451.html

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